1. Informatie voor de cliënt bij het toestemmingsformulier

Lees de volgende informatie zorgvuldig door en stel de tatoeëerder op de hoogte indien u twijfelt aan uw
geschiktheid om te worden getatoeëerd.

Tatoeëren en het genezingsproces kunnen gepaard gaan met risico’s en mogelijke complicaties, zoals aan
u is uitgelegd. U krijgt aanwijzingen over nazorg om u te helpen de effecten te minimaliseren.

Het is normaal dat tatoeëren gepaard gaat met pijn, roodheid en zwellingen. Als deze symptomen tijdens
het genezingsproces verergeren, kan dit een teken van een infectie zijn en zou u een arts moeten
raadplegen.

Sommige complicaties kunnen verband houden met uw gezondheidssituatie. Het is belangrijk voor uw
veiligheid dat de tatoeëerder daarvan op de hoogte wordt gebracht. Er kunnen aanvullende
voorzorgsmaatregelen nodig zijn.

Tatoeages zijn blijvend en het is mogelijk, afhankelijk van de inkt die is gebruikt, dat ze niet goed
kunnen worden verwijderd.

Bij twijfel behoort de behandeling te worden uitgesteld en behoort er medisch advies te worden
ingewonnen.

Laat geen tatoeage aanbrengen:
• als u zwanger bent of borstvoeding geeft;
• als u onder de invloed van alcohol of drugs bent;
• op een moedervlek of een litteken dat is overgebleven na het verwijderen van een melanoom.
De volgende omstandigheden of aandoeningen brengen mogelijk een hoger risico van complicaties met
zich mee:
1) Huid:
a) huidinfectie ongeacht de locatie en de soort infectie
b) allergieën (geef aan of u een allergie hebt, bijvoorbeeld latexallergie, allergie voor metalen
en conserveringsmiddelen)
c) huiddelen die beschadigd of abnormaal lijken, waaronder moedervlekken
d) eventuele huidziekten die actief zijn (bijvoorbeeld eczeem, psoriasis)
e) huiddelen die onderworpen zijn geweest aan plastische chirurgie of radiotherapie met
inbegrip van recente littekens en keloïden (blijkens medisch advies)
f) een eerder getatoeëerde plek die nog niet volledig is genezen
g) een plek waar onlangs een tatoeage is weggelaserd of met een andere methode is
weggehaald indien de wond nog niet is genezen
2) Algemene aandoeningen:
a) hemofilie of een andere stollingsziekte
b) epilepsie, hart- en vaatziekten
c) bekende allergieën (bijvoorbeeld latexallergie)
d) diabetes
e) een auto-immuunziekte
f) immunosuppressie en aandoeningen met een gecompromitteerd immuunsysteem
g) sarcoïdose
Indien een van de bovenstaande omstandigheden of aandoeninge
—————————————————————–
Toestemmingsformulier

Verklaring van de tatoeëerder
Ik bevestig dat het tatoeëren onder hygiënische omstandigheden met geschikte steriele
instrumenten en veilige technieken en volgens EN 17169 en overeenkomstige nationale
eisen wordt uitgevoerd.

Ik bevestig dat aan de cliënt een afschrift van dit ondertekende toestemmingsformulier
is aangeboden en dat de cliënt het advies heeft gekregen de informatie te bewaren.

Datum

Gegevens tatoeëerder
Voor-achternaam

Bedrijfsnaam Tatoeëerder (voor evt Zelstandige Artiesten)

Locatie: (shop naam en adres)
Shopnaam

Volledig Adres

Email adres shop (voor het ontvangen van het Digitale Formulier)

Gegevens cliënt
Voor-achternaam

Volledig Adres inc Woonplaats

Tel

E-Mail

Geboortedatum

Voor-achternaam ouder/voogd
(indien nodig)

—————————————————————–
Verklaringen van de cliënt
Ik heb de informatie onder punt 1 in overweging genomen
Ik ben geïnformeerd over mogelijke risico’s en complicaties die aan het plaatsen van de tatoeage verbonden zijn en begrijp de informatie.
Ik verkeer momenteel niet onder invloed van alcohol of drugs of van andere stoffen die mijn beleving, vrije wil en oordeelsvermogen kunnen beïnvloeden.
De nazorgprocedure is duidelijk aan mij uitgelegd en ik begrijp welke handelingen ik moet uitvoeren en welke voorzorgsmaatregelen ik moet treffen. Ik heb mijn eigen exemplaar van de nazorgprocedure gekregen.
Ik geef toestemming dat het tatoeëren zoals beschreven onder punt 3 wordt uitgevoerd door de met naam genoemde tatoeëerder.
Ik bevestig dat de tatoeëerder dit toestemmingsformulier in dossier (digitaal) mag houden.
Ik ben mij bewust van en aanvaard de risico’s en mogelijke complicaties in verband met getatoeëerd worden.
Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie en verklaringen naar eer en geweten heb gegeven en dat ze correct zijn.
Handtekening
Wij Slaan geen Persoonlijke Data op De server PDF’s worden na het versturen Automatisch Verwijderd, en worden opgeslagen Bij de Tattooshop in de administratie.